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Meu plano de saúde é obrigado a cobrir este medicamento?

Responda 6 perguntas e veja se o plano tem de fornecer o remédio — e o que fazer se ele negou.

Lei 9.656/98, arts. 10 e 12 Lei 14.454/2022 STF, ADI 7.265 Revisado por advogado (OAB)

⚡ Resposta rápida

Depende de onde o remédio é usado. Aplicado no hospital ou na clínica e previsto no Rol da ANS, a cobertura é obrigatória. Remédio de uso em casa, em regra, não é coberto (Lei 9.656/98, art. 10, VI) — exceto a quimioterapia oral, que é obrigatória (art. 12). Fora do Rol, o STF exige 5 critérios cumulativos (ADI 7.265).

↓ Verifique o seu caso abaixo.

Pergunta 1 de 6

Como o medicamento é usado?

A lei trata de forma diferente o remédio aplicado no hospital e o remédio usado em casa.

O medicamento está no Rol da ANS para a sua doença?

O Rol é a lista de cobertura obrigatória. Não sabe? Pesquise na busca de cobertura.

O medicamento tem registro na Anvisa?

Remédios vendidos legalmente nas farmácias do Brasil têm registro. Na dúvida, pergunte ao seu médico.

Você tem a prescrição do seu médico (ou dentista)?

Um relatório explicando o diagnóstico e por que este remédio é necessário reforça o pedido.

Existe alternativa no Rol que funcione para você?

Outro remédio ou tratamento da lista da ANS para a mesma doença.

O plano já negou o medicamento?

A negativa por escrito é a principal prova em uma reclamação ou ação.

Fontes legais

Lei 9.656/98, art. 10, VI — exclui da cobertura mínima o medicamento para tratamento domiciliar · Lei 9.656/98, art. 12, I, c, e II, g — quimioterapia oral (e remédios para efeitos adversos e adjuvantes) é obrigatória · Lei 9.656/98, art. 10, § 6º, e art. 12, § 5º — exige registro na Anvisa e fornecimento em até 10 dias após a prescrição · Lei 14.454/2022 — incluiu o § 13 no art. 10 (cobertura fora do Rol) · STF, ADI 7.265 (j. 18/9/2025) — 5 critérios cumulativos para cobertura fora do Rol · Súmula 608 do STJ — o CDC se aplica aos planos de saúde, salvo autogestão

Esta verificação é uma estimativa baseada nas suas respostas e nas regras gerais da lei; o resultado real depende do contrato, da doença e dos documentos médicos. Consulte um advogado para análise do seu caso específico.

O que diz a lei sobre cobertura de medicamentos pelo plano de saúde

A resposta depende de duas perguntas: onde o remédio é usado e se ele está no Rol da ANS para a sua doença.

Remédio aplicado no hospital ou na clínica. O Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021) é a lista de cobertura obrigatória. Se o medicamento está no Rol para a sua doença, o plano tem de cobrir, observada a Diretriz de Utilização (DUT) quando houver. O Código de Defesa do Consumidor se aplica ao contrato (Súmula 608 do STJ), salvo nos planos de autogestão.
Remédio de uso em casa. A Lei 9.656/98 (art. 10, VI) exclui da cobertura mínima o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. É por isso que, em regra, remédios de uso contínuo comprados na farmácia não são fornecidos pelo plano, salvo se o contrato prever.
A exceção: quimioterapia oral. Os antineoplásicos orais de uso em casa, inclusive os remédios para controlar efeitos adversos e os adjuvantes, têm cobertura obrigatória (art. 12, I, c, e II, g), conforme a prescrição e desde que registrados na Anvisa (art. 10, § 6º). O plano deve fornecer em até 10 dias após a prescrição (art. 12, § 5º).
Fora do Rol. A Lei 14.454/2022 incluiu o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/98. Ao julgar a ADI 7.265 (18/9/2025), o STF definiu que o plano deve cobrir tratamento fora do Rol quando cinco requisitos são atendidos ao mesmo tempo: prescrição do médico ou dentista; nenhuma recusa expressa da ANS nem análise pendente de inclusão no Rol; nenhuma alternativa adequada no Rol; eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto nível; e registro na Anvisa. Há embargos de declaração pendentes, então esses critérios ainda podem ser esclarecidos.
Peça antes ao plano. Pela mesma decisão, o juiz deve verificar se houve pedido prévio à operadora com negativa, demora irrazoável ou omissão, e consultar o NATJUS (sempre que disponível) ou especialistas. Por isso, guarde a prescrição, o relatório e a negativa por escrito.

Equipe JusAqui · Revisado por advogado

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Ferramentas úteis

Busca de cobertura no Rol da ANS Verificador de negativa do plano Gerador de reclamação na ANS Ação judicial contra o plano: passo a passo

Perguntas frequentes

Plano de saúde é obrigado a cobrir medicamento de uso domiciliar?
Em regra, não. A Lei 9.656/98 (art. 10, VI) exclui da cobertura mínima o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. A exceção prevista na lei é a quimioterapia oral contra o câncer, incluindo os remédios para controlar efeitos adversos e os adjuvantes, que têm cobertura obrigatória (art. 12, I, c, e II, g). Se o seu contrato oferecer mais do que a cobertura mínima, o plano deve cumprir o que foi contratado.
Plano de saúde cobre Mounjaro?
Não há uma regra específica para o Mounjaro: vale a regra geral dos remédios de uso em casa. Medicamentos como Mounjaro e Ozempic são aplicados pelo próprio paciente, em casa, e a Lei 9.656/98 (art. 10, VI) exclui, em regra, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar — a exceção legal é a quimioterapia oral. Por isso, em geral, Unimed, Hapvida, Bradesco Saúde, Amil, SulAmérica e as demais operadoras não são obrigadas a fornecê-lo, salvo se o contrato prever essa cobertura. Use o verificador acima para ver como a regra se aplica ao seu caso.
O plano pode negar remédio fora do Rol da ANS?
Como regra, sim. Mas a Lei 14.454/2022 incluiu o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 e, no julgamento da ADI 7.265 (18/9/2025), o STF definiu que o plano deve cobrir o tratamento fora do Rol quando cinco critérios forem atendidos ao mesmo tempo. Se todos estiverem presentes, a negativa pode ser contestada.
Quais são os critérios do STF para cobertura fora do Rol?
Na ADI 7.265, o STF fixou cinco requisitos cumulativos: (1) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (2) a ANS não ter negado expressamente a inclusão no Rol nem estar analisando proposta de atualização do Rol sobre ele; (3) não haver alternativa terapêutica adequada no Rol; (4) eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto nível; e (5) registro na Anvisa. O acórdão foi publicado em 02/12/2025 e há embargos de declaração pendentes, então os detalhes ainda podem ser ajustados.
Quimioterapia oral é coberta pelo plano?
Sim. A Lei 9.656/98 obriga a cobertura dos antineoplásicos orais de uso domiciliar, inclusive dos remédios para controlar efeitos adversos e dos adjuvantes (art. 12, I, c, e II, g), conforme a prescrição médica e desde que registrados na Anvisa com uso aprovado para essa finalidade (art. 10, § 6º). O fornecimento deve ocorrer em até 10 dias após a prescrição (art. 12, § 5º), seguindo os protocolos da ANS (art. 12, § 4º).
O que fazer quando o plano nega o medicamento?
Peça a negativa por escrito, com o motivo, e guarde o número de protocolo. Peça ao médico um relatório explicando o diagnóstico e por que o remédio é necessário. Registre uma reclamação na ANS (NIP). Em casos urgentes, procure um advogado: no julgamento da ADI 7.265, o STF determinou que o juiz verifique se houve pedido prévio ao plano com negativa, demora irrazoável ou omissão — por isso, guarde todas as provas do pedido.

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